홈페이지에 안내된 “보증 프로그램 및 청구 절차”에서 보증 청구 증빙서류 항목 참조 부탁드립니다.
자세한 서류 안내가 필요하시다면 담당 의사로부터 받은 소견 내용을 말씀해 주시면 해당하는 프로그램에 필요한 서류를 콜센터 또는 email(KRWarranty@allergan.com)을 통해 안내 드리겠습니다.
대학병원 및 종합병원에서 내트렐® 인공유방보형물 교체 및 제거 수술이 예정되신 환자께서는 필수적으로 콜센터에서 사전에 안내를 받으시기를 당부드립니다.
보증프로그램 비용지원을 위한 기본서류
보증 대상 사유를 기재한 보증 청구서 및 동의서 (Natrelle® ConfidencePlus™ 및 Biocell™ 보증동의서/청구서)
Allergan 표식 제품 정보를 확인할 수 있는 ID 카드 또는 병원 발행 문서 (예시. 수술확인서, 수술실 사용 물품 목록 등)
: 삽입날짜, Serial Number(일련번호) 확인이 필요합니다.
보형물 사진
: 적출물 전면 및 후면 (ALLERGAN 표식과 LOT번호)이 명확히 확인되는 사진
보형물의 파열
적출 전 상태에서 파열 여부를 촬영한 초음파 또는 MRI 사진
상기 영상에 대한 파열 소견 문서 (예시. 판독소견서, 판독지, 소견서 등)
: 영상 Image 자료와 소견 문서는 동일한 의료기관에서 발급되어야 합니다.
보형물 제거 및 교체한 병원 진단서
: 제거 및 교체 수술날짜가 기재된 “파열”로 진단된 진단서
파열로 제거 및 교체 수술을 시행한 병원의 수술비 영수증
BIA-ALCL 의심증상
BIA-ALCL 의심증상으로 진행하신 필수 검사 결과
: 세포학적 검사, CD30 및 ALK 중 하나 이상의 검사가 포함되어야 합니다.
: 초음파 검사를 진행한 경우 초음파 검사 이미지가 있으시다면 사진 첨부 부탁드립니다.
BIA-ALCL 의심증상에 따른 검사의뢰서(예시. 소견서 등)
BIA-ALCL 진단검사를 진행한 병원의 검사비 영수증
BIA-ALCL 확진
세포학적 검사, CD30 및 ALK 검사 결과
BIA-ALCL 확진 소견이 포함된 서류
BIA-ALCL 치료 및 수술한 병원의 영수증
구형구축(Grade 3,4) 과 후기 장액종
보증프로그램 비용지원을 위한 기본 서류
Biocell™ Replacement (예방적차원의 교체) 보증프로그램 증빙 서류
보증프로그램 비용지원을 위한 기본 서류
한국애브비는 내트렐® 인공유방 보형물의 부작용과 관련하여 제거된 보형물의 사진 및 적출물 반환을 요청하고 있으니, 소독확인서(Decontamination certificate)와 함께 반환해 주시기 바랍니다.
단, 교체 및 제거 수술을 한 경우, 병원을 통해 적출된 보형물의 회수가 필요합니다. 관련 문의사항은 콜센터 또는 email(KRWarranty@allergan.com)을 통해 안내 드리겠습니다.